El solicitante, cuyos datos figuran a continuación, manifiesta que, siendo mayor de edad, solicita su admisión como SOCIO COLABORADOR, aceptando y compartiendo los valores de la Asociación (ASANOG) en defensa de los niños afectados de cáncer o enfermedades hematológicas y sus familias.
Asegúrese de cubrir correctamente todos los campos obligatorios (*) antes de enviar la solicitud de alta.

DATOS PERSONALES
Nombre * Apellidos *
Nacionalidad * DNI/CIF/NIE * Fecha de Nacimiento *
DATOS DE CONTACTO
Dirección * C.P. *
Localidad * Provincia * País *
Teléfonos * Email * Facebook  
DATOS ECONÓMICOS
Domicilio las cuotas y autorizo a la Asociación de Ayuda a Niños Oncológicos de Galicia a cargar las mismas en la siguiente cuenta de mi titularidad _ Nº Cuenta Corriente (Código IBAN):
No comicilio las cuotas y las ingreso en la cuenta corriente titularidad de la Asociación de Ayuda a Niños Oncológicos de Galicia _ Nº Cuenta Corriente ASANOG (Código IBAN): ES61 2100 1453 2102 0025 9900
No domicilio las cuotas y realizo aportación en efectivo
DESEO COLABORAR COMO SOCIO CON LA APORTACIÓN DE LA SIGUIENTE CUOTA
Cuota (mínimo 10€) €   __   Con Periodicidad
En , a de de
 
Observaciones
NOTA: si el solicitante es padre, madre, hermano/a, abuelo/a o tutor legal de un menor afectado por algún tipo de enfermedad oncohematológica, o bien el solicitante ha padecido la enfermedad de niño, puede solicitar su inclusión como SOCIO DE NÚMERO, solicitud que será resuelta conforme a los estatutos de la Asociación.
SI ÉSTE ES SU CASO RECUERDE SOLICITARLO MARCANDO ESTA CASILLA
He leído y acepto las condiciones. Leer aquí


Sólo por haber leído este formulario ASANOG te da las Gracias! Acércate, pregúntanos, ayúdanos!!